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人間ドック予約

上部消化管内視鏡をご希望の場合は2023年3月1日以降のご予約となります。

内視鏡検査が含まれているコースをご希望の場合、PCR検査が必要です。
備考欄へ、PCR検査希望日の入力をお願いします。

＊印は必須入力項目

ご希望のコース＊	半日ドックコースA1：   基本コース（上部消化管内視鏡）   ※水・木曜のみ   ※要PCR検査 半日ドックコースA2：   血液検査による胃がん検診 半日ドックコースA3：   血液検査による胃がん検診（簡易）＋脂肪肝検診 半日ドックコースB1：   動脈硬化と胃・食道検査   ※水・木曜のみ   ※要PCR検査 クイックドックコースD1：   クイックドック クイックドックコースD2：   クイックドック 血液による胃がん検診（簡易） クイックドックコースD3：   クイックドック 血液による胃がん検診（簡易）＋脂肪肝検診 クイックドックコースH：   内視鏡上部（胃・食道）下部（大腸）   ※水・土曜のみ   ※要PCR検査
受診希望日＊ 第3希望日までご入力ください。	第1希望日	年 月 日（半角）
	第2希望日	年 月 日（半角）
	第3希望日	年 月 日（半角）
	記入例：2019 7 10
お名前＊
ふりがな＊
性別＊	男性      女性
生年月日＊	昭和 平成 年 月 日（半角） 記入例：46 1 1
郵便番号＊	（半角）
住所＊
電話番号＊	（半角）
電話連絡可能な時間＊
メールアドレス＊	（半角）
備考	PCR検査希望日（健診日3日～5日前）の入力をお願いします。

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